Quand rembourse la mutuelle ?

quand rembourse mutuelle

Pour la plupart d’entre nous, en rendant visite à son médecin pour une consultation ou en allant à la pharmacie pour des médicaments, il est peu probable que vous ayez affaire à des avances de frais déséquilibrant votre budget. Cela peut devenir plus compliqué, si vous êtes hospitalisé ou que vous devez voir un dentiste en urgence. Ici, nous allons nous intéresser aux délais de remboursements de vos frais de santé par votre mutuelle et nous verrons également s’il est possible de raccourcir ce temps.

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Les délais de remboursement pour les soins

Les délais ne sont pas les mêmes selon le type de soin, et surtout selon votre mutuelle.

Les soins courants

Quelle que soit votre mutuelle santé, vous devez savoir que le remboursement est très rapide, si vous avez rendez-vous chez votre généraliste ou chez un spécialiste. C’est le cas même si ce dernier pratique le dépassement d’honoraires. 

En général, après la réception de la feuille de soin ou l’envoi par télétransmission, la caisse primaire d’assurance maladie vous rembourse le montant prévu dans les 24 à 72 heures. Par exemple, la prise en charge est de 70 % pour la consultation d’un généraliste sur une base unique de 25 euros. Votre caisse primaire d’assurance maladie va ensuite transmettre les informations à votre mutuelle. Cette dernière prendra alors une partie plus ou moins importante du reste à charge. Vous serez donc remboursé dans les 5 jours. 

Si vous devez vous rendre dans une pharmacie pour récupérer des médicaments, c’est l’officine qui va transmettre la demande de prise en charge à votre complémentaire santé. Il est important de noter qu’il existe des accords entre les pharmacies et certaines mutuelles santé. Cela vous permet de ne pas faire l’avance de frais, si le médicament est pris en charge à 100%. Dans ce cas, il est alors question de tiers payant.

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Vous serez, dans les deux cas, remboursé dans les 5 jours par votre mutuelle. 

Les soins non pris en charge

Certaines mutuelles santé proposent de vous rembourser des soins totalement ignorés par la Sécurité sociale. Les plus courants sont les médecines douces, avec en tête bien entendu, les séances d’ostéopathie. Cependant, derrière ce nom peuvent se cacher plusieurs pratiques, comme : 

  • le Shiatsu
  • l’acupuncture
  • la chiropractie
  • la réflexologie

Mais aussi :

  • la psychologie
  • la sexologie
  • la psychomotricité
  • l’ergothérapie

La somme, et par conséquent le nombre de séances pris en charge, est variable d’une mutuelle santé à une autre. 

Pour en revenir à notre sujet du jour, il faudra compter entre une et deux semaines pour obtenir un remboursement. Bien entendu, vous devrez envoyer une facture. Afin de réduire ce délai, certaines complémentaires santé permettent d’envoyer les factures de façon dématérialisée. Vous pouvez alors espérer être remboursé en moins d’une semaine.

Les délais de remboursement en optique 

Ce n’est un secret pour personne, les remboursements des lunettes et des lentilles sont très mal pris en charge par la sécurité sociale. Il est donc extrêmement important d’avoir pris le temps de choisir une bonne mutuelle santé. Pour rappel, il y a trois formes de prise en charge :

  • Celle qui est basée sur les bases de remboursement de l’assurance maladie. C’est souvent la moins performante. Nous vous conseillons plutôt de vous orienter vers des lunettes dites 100% santé.
  • Celle qui est basée sur le PMSS. Cela vous permettra d’avoir une paire de lunettes une fois par an, avec un reste à charge faible. 
  • Celle basée sur des forfaits qui vous permettront de choisir les lunettes que vous voulez, avec les dernières technologies optiques pour vos verres.

Si vous n’avez pas réussi à décrypter les offres, rassurez-vous, votre opticien est parfaitement rodé à cet exercice. Il saura vous dire à quoi vous aurez le droit et si vous allez avoir une somme à payer. Aujourd’hui, la plupart des opticiens proposent le tiers payant à leurs clients. Le dossier sera en conséquence envoyé directement à votre mutuelle santé. Il ne vous restera plus qu’à patienter entre 5 et 10 jours, pour venir chercher vos nouvelles lunettes et régler l’éventuel montant qui reste à votre charge.

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Les délais de remboursements en dentaire

mutuelle dentaire

Dans ce paragraphe, il faut faire la distinction entre deux types de remboursement : ceux pour les soins dentaires classiques (comme une carie ou un détartrage) et les soins liés à l’orthodontie.

Dans le premier cas, les remboursements vont se dérouler de la même manière que pour une consultation chez un médecin généraliste. Dans la plupart des cas, vous n’aurez donc rien à faire. En effet, votre mutuelle santé devrait vous rembourser dans un délai maximum de 5 jours. Les remboursements seront bien entendu basés sur ceux de la Sécurité sociale. 

Pour les implants dentaires ou pour les soins d’orthodontie, les remboursements de votre mutuelle sont soumis à son accord et à son approbation préalables. Il est important de l’obtenir avant d’engager le moindre frais ou de signer le moindre devis. Aussi, de nombreuses mutuelles de santé imposent un délai de carence, avant de vous rembourser les frais liés à certains remboursements dentaires et également pour les frais d’optique. 

Les délais de remboursements des frais hospitaliers

En France, nous avons la chance de pouvoir profiter de soins de qualité, dans n’importe quel hôpital public proche de chez nous. Mais attention, un séjour à l’hôpital n’est pas gratuit et la note peut très vite grimper, si vous cherchez à rendre votre séjour plus confortable. Ainsi, une chambre individuelle, la télévision ou l’accès à internet sont des services payants que vous devrez régler à votre sortie. 

Dans ce cas, la prise en charge de la Sécurité sociale s’élève à 80% du tarif conventionnel. Dans certains établissements, il est possible qu’un accord soit signé avec votre mutuelle, vous permettant de ne pas avoir à régler le ticket modérateur. Il se peut même que la facture pour les frais supplémentaires soit envoyée directement à votre mutuelle santé. Si ce n’est pas le cas, vous devrez envoyer au plus vite, la facture émise par l’établissement hospitalier à votre mutuelle santé par courrier ou de façon dématérialisée. 

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Votre mutuelle devrait vous rembourser cette avance de frais dans un délai maximum de 15 jours après réception du document. Si vous l’envoyez par courrier, nous vous conseillons de garder une copie. Cela vous permettra de pallier une éventuelle perte. Enfin, vous pouvez anticiper ces frais, en prévenant votre mutuelle santé avant votre hospitalisation, qui peut parfois vous faire une avance. 

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Amandine Carpentier

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