Comment la mutuelle rembourse ?

quand mutuelle rembourse

En France nous avons la chance d’avoir l’Assurance Maladie qui rembourse une partie des frais de santé, lorsque nous sommes malades. Hélas, une certaine somme reste à la charge de l’assuré. Fort heureusement, grâce à la mutuelle santé, le remboursement de ce reste à charge peut être fait en partie, voire totalement, à la condition d’avoir bien choisi votre complémentaire santé. Il reste à savoir comment la choisir. Nous allons tout vous dire pour comprendre et choisir votre future mutuelle.

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Comment fonctionnent les remboursements de Sécurité sociale ?

Pour bien choisir votre mutuelle, dans un premier temps, il est important de comprendre le fonctionnement du remboursement de l’assurance maladie. 

Lorsque vous êtes malades et que vous allez voir un médecin, vous allez recevoir un taux  de remboursement de Sécurité sociale fixé à partir du trafic de convention (TC), de la part de l’assurance maladie, que beaucoup de gens appellent Sécurité sociale. Le montant est donc défini par la Sécurité sociale, et ce, quel que soit le prix que vous avez payé.

Si vous avez besoin de lunettes, cette fois, l’assurance maladie ne parle plus de soin, mais de base de remboursement (BR). Il reste à votre charge ce qui est appelé le ticket modérateur. Il est important de bien garder cette notion en tête, car c’est avec ces trois éléments que va se faire le remboursement de votre assurance santé complémentaire. 

Comprendre votre mutuelle et le remboursement qui va avec

Au moment de choisir votre complémentaire santé, vous allez être confronté à un tableau contenant des montants et des pourcentages. Attention, ces pourcentages sont souvent trompeurs. De ce fait, il est important de les lire avec attention. 

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Pour le comprendre, nous allons reprendre notre exemple de rendez-vous pour une consultation de médecin généraliste. Imaginons que votre médecin traitant pratique le dépassement d’honoraires et qu’au lieu des 25 euros, vous deviez payer 30 euros votre consultation de médecin généraliste de secteur 2. Dans ce cas, l’assurance maladie rembourse 70% du tarif conventionné, soit 16,50 euros. Vous aurez à votre charge un ticket modérateur de 13,50 euros. 

Intéressons-nous maintenant à votre mutuelle et à son remboursement. Si celle-ci indique une prise en charge à 100%, il faut aussi savoir sur quelle base votre mutuelle s’appuie. Deux solutions sont alors possibles. Avec le tarif conventionné, dans ce cas, vous allez recevoir 8,5 euros et vous aurez à votre charge les 5 euros de dépassement. Dans le second cas de figure, les 100% correspondent au ticket modérateur. Cela signifie que la mutuelle santé vous remboursera les 13,50 euros. 

Il faut bien l’avouer, cette seconde option est plutôt rare dans le domaine des complémentaires santé. Le plus souvent, vous aurez le droit à des prises en charge de 200 %, voire 300 % du TC. Bien évidemment, ce taux de remboursement de votre mutuelle est limité à la somme maximale que vous avez payée. Attention, dans notre exemple, nous avons volontairement exclu le “1 euro” qui vous sera demandé dans votre parcours soins coordonnés.

Quels sont les autres avantages d’une mutuelle santé ?

Vous l’avez compris, une mutuelle santé bien choisie vous permettra de payer les remboursements de la Sécurité sociale non pris en charge, hors frais du parcours de soin coordonnés. Votre mutuelle sera donc capable de rembourser les frais médicaux suivants et sans reste à charge pour :

  • Les consultations médicales avec un généraliste ou un spécialiste
  • Les médicaments prescrits par un praticien
  • Les soins dentaires
  • Les analyses médicales
  • Les lunettes
  • Les prothèses auditives
  • Le transport en ambulance 
  • Les cures thermales 
  • Les frais d’hospitalisation
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Bien entendu, vous le savez aussi bien que nous, l’assurance santé est loin de couvrir tous les frais qui sont pourtant parfois essentiels, comme :

  • Les médecines douces ou alternatives (ostéo, phyto, …)
  • Les vaccins non obligatoires, comme celui de la grippe par exemple
  • Certains moyens de contraception
  • Les chambres particulières au moment de l’hospitalisation. 

Néanmoins, certaines complémentaires santé peuvent même prendre en charge les interventions de chirurgie esthétique ou les frais d’orthodontie chez l’adulte. 

Les autres points importants pour choisir sa mutuelle santé   

Bien évidemment, vous devez impérativement choisir votre mutuelle santé en fonction de vos besoins. Certains d’entre vous auront besoin d’une très bonne prise en charge en optique, quand d’autres préféreront opter pour de meilleurs remboursements au niveau dentaire. Dans les deux cas, le remboursement assurance maladie est vraiment très faible et le reste à charge est important. 

Attention, les mutuelles imposent souvent un délai de carence, appelé aussi délai de stage, durant lequel votre mutuelle ne prendra pas en charge certains frais et remboursement de Sécurité sociale. Ces délais de carence sont généralement appliqués sur les deux exemples que nous venons de citer et peuvent atteindre jusqu’à 6 mois. Par contre, et fort heureusement, vous serez immédiatement remboursé si vous devez voir un médecin ou si vous êtes hospitalisé.  

Mutuelle santé et sur complémentaire santé

De plus en plus d’entre nous bénéficient d’une mutuelle santé d’entreprise, avec une prise en charge plus ou moins importante de son montant par l’employeur. Le problème, c’est que les contrats sont négociés pour convenir au plus grand nombre, avec habituellement une prise en charge du remboursement Sécurité sociale que nous qualifierons de basique. Ainsi, vous serez très bien couvert lorsque vous aurez besoin d’une consultation avec un médecin généraliste de secteur 1 ou 2. En revanche, la prise en charge des médecines douces est souvent absente des remboursements. 

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Rassurez-vous, il existe des solutions pour venir en complément des remboursements de votre mutuelle santé. Vous pouvez vous mettre à la recherche d’une sur complémentaire santé

Comme son nom l’indique, elle ne va pas remplacer votre mutuelle santé, mais venir la compléter sur les remboursements de cette dernière, lorsque cela vous semble défaillant ou pas suffisant. La sur complémentaire vous permettra d’avoir de très bons remboursements dentaires, même pour des implants ou des inlays. Vous pouvez également trouver une assurance santé complémentaire qui vous remboursera la chirurgie réfractive, le tout dans une chambre individuelle, avec une prise en charge des forfaits multimédia. Ainsi, cela vous permettra de passer une convalescence la plus agréable possible.  

Sachez enfin que le prix d’une sur complémentaire débute autour de 5 euros par mois. Bien évidemment, ce prix va varier en fonction de votre âge, des montants des remboursements et du nombre de personnes qui en bénéficient.

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Amandine Carpentier

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