La Sécurité sociale (et plus précisément l’assurance maladie) est là pour prendre en charge vos frais de santé, lorsque vous êtes malade ou en arrêt de travail. C’est un avantage de taille par rapport à d’autres pays. Hélas, nous sommes tout de même confrontés à deux problèmes. L’assurance maladie ne rembourse cependant pas l’intégralité de vos frais de santé et, second problème, la Sécurité sociale utilise des barèmes qui sont loin de répondre aux besoins de tous. Heureusement, pour pallier ces deux problèmes, vous avez la possibilité de souscrire une mutuelle complémentaire santé, appelée également complémentaire santé.
Combien rembourse une mutuelle santé ?
Pour connaître les sommes qui vont être prises en charge par votre mutuelle santé, dans un premier temps, il faut s’intéresser aux remboursements de l’assurance maladie. Pour tout bien comprendre, nous allons prendre plusieurs exemples de la vie courante.
Le remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste
La plupart d’entre nous sommes affiliés au régime général de l’assurance maladie. Vous aurez donc droit (selon le barème fixé par la Sécurité sociale) à un remboursement de 70 %.
Au moment où nous écrivons ces lignes, une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 coûte 25 €. Ainsi, l’assurance maladie rembourse 17,50 euros. En réalité, la somme que vous allez recevoir sera seulement de 16,50 €, puisque vous devrez soustraire 1 € du parcours soins coordonnés. Il reste ainsi à votre charge 7,5 €. Cela porte le nom de ticket modérateur.
Une mutuelle santé qui propose un remboursement à 100% du tarif conventionné (TC) va donc se baser sur une prise en charge de 24 euros (prix d’une consultation d’un médecin généraliste secteur 1), parce que quoi qu’il arrive, vous devrez payer l’euro du parcours soins coordonnés. Elle va alors vous rembourser 7,5 euros. Par contre, si votre médecin pratique le dépassement d’honoraires, le reste de la somme sera à votre charge. En effet, la mutuelle complémentaire santé n’ira pas au-delà de ces fameux 7,5 euros.
Si votre complémentaire santé vous propose un remboursement à 200 % du tarif conventionné, vous serez remboursé intégralement jusqu’à hauteur de 49 euros (25 € x2 auxquels vous retirez 1 €). Bien évidemment, le remboursement de la Sécurité sociale avec la mutuelle ne couvrira que vos frais réellement engagés.
Vous l’avez compris, pour connaître la somme qui va être versée par votre mutuelle santé, il est important de connaître le tarif conventionné de chaque acte. Par exemple, pour un psychiatre, le TC est de 39 euros.
Les remboursements optiques
Dans ce domaine, les mutuelles santé proposent plusieurs types d’offres qu’il est important de savoir décrypter.
La première fonctionne sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. Cette dernière est très faible. Une monture est prise en charge à 60%, sur une base de 2,84 euros. Pour les verres, la prise en charge par la caisse d’assurance maladie est de 60%, également sur une base 2,29 euros. Vous pouvez donc espérer la coquette somme de 8 euros pour un adulte et de 38 euros pour un enfant. Ainsi, même une mutuelle santé avec un remboursement de 300 % ne vous donnera pas la possibilité d’avoir un remboursement complet. Rassurez-vous, il existe une solution, depuis le 1ᵉʳ janvier 2020. Nous vous conseillons (dans la mesure du possible) de vous orienter vers des lunettes 100% santé, avec zéro euro de reste à charge.
La seconde option de remboursement de votre mutuelle santé se base sur le PMSS (Plafond Mensuel Sécurité Social) de la caisse d’assurance maladie. Il est fixé tous les trois ans par décret. En 2020, il était de 3 428 euros. Ainsi, votre mutuelle va vous rembourser 5, 10 ou 20 % du PMSS. Attention à bien regarder s’il s’agit des lunettes au complet ou si la distinction est faite entre la monture et les verres.
La dernière option est la plus simple à comprendre, puisque vous avez une somme forfaitaire allouée à l’achat de vos lunettes. Il est à noter que certaines complémentaires santé offrent un bonus, si vous ne changez pas de monture chaque année.
Les remboursements des soins dentaires
Comme pour les lunettes, les remboursements de la Sécurité sociale sont très bas, voire inexistants pour l’orthodontie de l’adulte. Il est donc important de bien choisir sa future mutuelle santé.
En général, les remboursements fonctionnent sur le même principe que pour les remboursements des frais d’optique. Pour vous aider à bien les choisir, voici la base des remboursements proposés par l’assurance maladie, sachant que vous allez recevoir une prise en charge de 70 % :
- Chirurgien dentiste : 23 €
- Médecin stomatologue secteur 1 : 28 €
- Un détartrage : 28,92 €
- Le soin d’une carie : 16,87 €
- L’extraction d’une dent : 33,44 €
Pour les prothèses dentaires, la prise en charge de l’assurance maladie est aussi de 70%. Voici la base des principaux remboursements :
- Une couronne 120 €
- Un dentier complet 182,75 €
- Un bridge 279,50 €
Pour l’orthodontie, seuls les enfants de moins de 16 ans peuvent bénéficier d’une prise en charge. Par contre, la prise en charge est de 100% (dans la limite bien sûr sur les bases de remboursement). Attention, les honoraires dans ce domaine sont totalement libres et il faut souvent un accord préalable de votre caisse d’assurance maladie.
Les autres remboursements possibles de votre mutuelle
Vous venez de le lire, la mutuelle santé est le parfait complément des remboursements de la Sécurité sociale. Elle peut, en plus, vous proposer de prendre en charge des frais complètement ignorés par l’assurance maladie. Par exemple, elle peut rembourser vos rendez-vous chez un ostéopathe. Par ailleurs, la mutuelle vous permettra d’avoir une convalescence plus agréable à l’hôpital, en ayant accès à une chambre individuelle. Enfin, elle pourra prendre en charge certains vaccins ou l’achat de patchs pour vous aider à un sevrage tabagique.
Attention, certains remboursements sont soumis à un délai de carence qui peut aller jusqu’à 6 mois. Il faut donc être très prudent avant d’engager le moindre frais de santé. Nous vous conseillons de contacter et d’obtenir l’accord de votre mutuelle santé et de la Sécurité sociale.
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