Décompte remboursement sécurité sociale pour mutuelle : bien le lire

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Vous êtes assuré social d’une mutuelle de santé individuelle ou collective ? Il n’est toujours pas facile de comprendre les informations reportées sur le relevé de décompte des dépenses courantes de santé remboursée par votre mutuelle et qu’elle vous transmet de façon régulière. Dans cet article, découvrez comment savoir bien lire votre relevé de décompte.

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Le décompte de remboursement sécurité sociale pour mutuelle : Qu’est-ce que c’est ?

Le décompte remboursement pour mutuelle est un document qui compile les infos relatives aux frais couverts par votre couverture santé et transmis par votre mutuelle. Il est également appelé relevé de remboursement ou relevé de prestations. Le décompte de remboursement de mutuelle renseigne les dates et le montant de chaque remboursement effectué sur le compte d’un assuré social. Il retrace le parcours des prestations médicales (consultations, médicaments, soins infirmiers, radiologie, biologie, etc.) effectué et pris en charge par la mutuelle de l’assuré. En plus de renseigner leurs taux et le montant des remboursements respectifs, il indique le reste de la charge.

Ce document est disponible en libre accès sur votre espace adhérent, envoyé par courrier ou par mail, à une fréquence mensuelle ou trimestrielle. Ce document récapitule vos dépenses de santé et leurs remboursements par votre mutuelle santé complémentaire.

Décompte de remboursement de mutuelle : Comprendre les différents champs

Sur la feuille de décompte, on retrouve différentes informations détaillées sur les prestations médicales et les remboursements repartis en 2 parties. Dans la première partie, il y a le détail des prestations médicales :

  • La date des soins effectuée,
  • Le nom du bénéficiaire des soins,
  • La nature des prestations (types d’actes médicaux),
  • La date de remboursement par la mutuelle sur le compte bancaire de l’assuré,
  • Le montant dépensé engagé pour chaque soin,
  • La partie remboursée par la Sécurité sociale, et celle de la mutuelle.
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Dans la 2ᵉ partie de la feuille de décompte, on a le récapitulatif des remboursements :

  • Le coût global des prestations remboursées par la mutuelle,
  • La distinction entre les sommes réglées à l’assuré, et celles payées directement aux professionnels de santé quand l’assuré bénéficie de l’avance des frais grâce au tiers payant,
  • les prélèvements obligatoires, à savoir le ticket modérateur, la participation forfaitaire et la franchise médicale,
  • le montant total remboursé.

Comprendre les garanties associées aux remboursements et les différents prélèvements forfaitaires

Parmi les informations principales du relevé de décompte à retenir, figure la nature des prestations médicales effectuées. Il s’agit des actes de soins couverts à 70 % par l’assurance santé et à 30 % par la mutuelle. Mais aussi ceux entièrement et exclusivement couverts par les complémentaires santé responsables comme notamment la médecine douce, certaines prothèses dentaires, l’orthodontie pour adulte, certains vaccins, etc. Car, ces types de mutuelles ont l’obligation de prendre en charge la totalité du reste à charge des prestations et des équipements optiques, dentaire et audioprothèse figurant dans le « panier 100 % santé. D’autant plus que ce reste à charge figure dans les proportions des prix limites de vente (PLV) et des honoraires limites de facturation.

Le parcours de soins coordonné est un dispositif instauré par la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie et ne s’appliquant qu’aux séjours hospitaliers, aux consultations et actes externes effectués par l’assuré. En claire, il est question de mettre à la charge d’un médecin traitant généraliste différentes prestations de soins pour un même assuré, dans l’optique de rationaliser le coût des soins. De ce fait, il revient à l’assuré de déclarer son médecin traitant auprès de sa caisse de sécurité sociale. Dans le cas contraire, cet assuré est perçu comme “hors parcours de soins” et s’expose à des majorations financières. De plus, le remboursement de ses frais de consultations est largement en dessous du tarif conventionnel, soit 30 %, au lieu des 70 % règlementaire.

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Le tarif de convention ou base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Ce tarif est celui à partir duquel les remboursements des frais de santé relative à la mutuelle sont calculés. En effet, il sert de référence à l’Assurance Maladie, comme aux organismes de complémentaire santé, pour calculer les remboursements à effectuer. Selon les actes, il représente 60 à 70 % du coût réel des prestations médicales.

Le taux de prise en charge. Ce taux est habituellement de 70 % pour une consultation médicale. Il tombe à 30 % hors parcours coordonné. Pour leur part, les médicaments sont remboursés entre 15 et 65 %, selon les molécules.

La franchise médicale représente la somme déduite des remboursements des actes médicaux engagés. Pour ce qui est des consultations, actes de biologie, actes paramédicaux, elle est de -1 € par jour. En ce qui concerne les boîtes de médicaments, elle est de -0,50 € et coûte près de 2 € par transport sanitaire par jour. Toutefois, il faut notifier que le montant de cette franchise n’excède pas le seuil de 50 €/an et par assuré social.

La participation forfaitaire indique la somme restante à la charge de l’assuré qui résulte de chaque consultation ou acte médical effectués. Cette somme est fixée à 1 €, pour 50 € de dépense par an et par assuré social.

Par ailleurs, il faut souligner que la participation forfaitaire et de franchise médicale ne s’applique pas à tous les assurés, mais particulièrement  aux :

  • enfants et jeunes de moins de 18 ans,
  • femmes enceintes,
  • bénéficiaires de l’AME, de l’ACS et de la CMUC.

De plus, pour les complémentaires santé régies par un contrat responsable, la caisse mutuelle ne rembourse pas les restes à prélèvements forfaitaires.

Le tiers payant, sous certaines conditions, il permet à un assuré social de ne pas faire l’avance des frais médicaux.

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à la charge de l’assuré après remboursement de la part revenant de droit à la sécurité sociale. Le coût de ce ticket varie en fonction des prestations et subit des majorations si vous consultez un professionnel de santé en dehors du parcours de soins coordonnés.

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De plus, le ticket modérateur ne s’applique pas à tous les assurés, spécifiquement aux femmes enceintes et aux individus en ALD (victime d’Affection de Longue Durée). Outre cette spécificité, le remboursement du ticket modérateur peut être partiel comme intégral en fonction de la capacité de prise en charge de la mutuelle santé complémentaire de l’assuré.

Relevé décompte remboursements : Doit-on le conserver ?

Généralement, il est recommandé de bien conserver pendant 2 ans chaque récapitulatif de remboursement de soins. Ainsi, l’assuré peut se prémunir d’une éventuelle ordonnance de remboursement d’un trop-perçu durant ce délai et exiger la mutuelle santé.

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Amandine Carpentier

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