Souvent, la plupart des assurés ne savent pas comment se faire rembourser par leur mutuelle santé. La raison est généralement liée au fait qu’ils ne parviennent pas à faire réellement la différence entre les conditions de couverture des frais de santé par les mutuelles santé et la Sécurité Sociale. Découvrez ici les démarches à suivre pour se faire rembourser comme cela se doit après un passage en pharmacie ou une consultation auprès de votre médecin.
Le passage obligatoire : la Sécurité Sociale
Il est vrai qu’en souscrivant à une meilleure mutuelle santé, vous bénéficierez des très bons taux de remboursement. Mais avant, il est nécessaire de passer par une prise en charge de la Sécurité Sociale. Et cela, avant même d’entrer en contact avec votre mutuelle.
Les démarches commencent à partir du moment où vous consultez un professionnel de la santé. Il faut dire que la procédure est plus simple grâce à la carte Vitale. Elle existe depuis les années 1998 et est délivrée à tout assuré ayant plus que 16 ans.
La carte Vitale contient des données sur la situation des patients ainsi que l’organisme auquel ils sont rattachés. Elle aide alors à transmettre toutes ces informations aux services qui sont concernés de façon automatique.
Après cela, un relevé de remboursement sera envoyé au domicile du patient dans un intervalle de 8 jours. Il s’agit d’un document important lors de la demande de prise en charge complémentaire auprès d’une mutuelle santé. Par ailleurs, avec certains assureurs, vous pouvez avoir accès à ce document directement en ligne grâce à leur site internet.
Dans le cas où la somme d’argent qui reste à la charge de l’assuré dépasse les 200 euros, il se verra envoyer le relevé de remboursement dans un intervalle de 1 mois. Si l’assuré perd sa carte Vitale ou s’il venait à l’oublier, une fiche de soin pourra être complétée et envoyée à la caisse d’assurance santé qui est concernée. Idem pour les cas où le médecin ne dispose pas des équipements qu’il faut.
Aussi, il faudra que les ayants droit y précisent leur identité (date de naissance, numéro de Sécurité sociale, nom et prénom) en plus de celui de l’assuré qui est concerné. La copie de l’ordonnance devra également être ajoutée au moment de l’envoi, s’il y en a une.
Si vous êtes allé chez un pharmacien, sachez que la procédure est la même. Toutefois, il faudra qu’il possède un terminal pouvant lire les cartes Vitales. Si c’est le cas, les informations concernant votre ordonnance pourront automatiquement être téléchargées et transmises.
Si ce n’est pas le cas, l’assuré devra remettre une double ordonnance à la Sécurité Sociale et ajouter une feuille de soin que le pharmacien aurait pris le soin de rédiger.
Comment se faire le remboursement par la mutuelle santé ?
Une fois que l’assurance maladie a été remboursée, il demeure une partie des frais de soins qui seront à votre charge. Cette partie des soins est appelée le ticket modérateur. C’est là que la mutuelle santé ou la complémentaire santé entre en jeu.
Elle va alors s’occuper du remboursement d’une partie ou de la totalité des frais de santé restant en fonction des niveaux de couverture du contrat qui vous lie. Pour que le ticket modérateur soit réglé, deux situations sont envisageables :
- Si votre caisse d’assurance maladie est reliée à votre complémentaire santé via le système de Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants extérieurs (NOÉMIE), la transmission de vos données de la Sécurité Sociale aux mutuelles santé sera plus simple. Le remboursement de votre ticket modérateur sera alors automatiquement et rapidement réalisé
- Si votre assurance santé n’est pas reliée à la NOÉMIE, vous devez alors effectuer la transmission du relevé de remboursement délivré par la Sécurité Sociale vous-même à chaque fois à votre mutuelle santé
Malheureusement, toutes les complémentaires santé ou mutuelles santé n’appartiennent pas au système de transmission automatique NOÉMIE. Un relevé d’identité bancaire (RIB) et une copie de l’attestation de droit de la Sécurité Sociale. Ce sont les deux pièces majeures que les adhérents au réseau doivent fournir pour en bénéficier.
Pour un conjoint possédant sa carte Vitale personnelle, il lui faudra suivre les mêmes démarches. Une fois cela fait, ses prochaines fiches de remboursement porteront désormais la mention : “une copie de ce décompte a été transmise à votre structure complémentaire”.
Le remboursement du ticket modérateur par les mutuelles santé
Le ticket modérateur comme dit précédemment est le reste des frais de soins à la charge de l’assureur. Autrement dit, c’est ce qu’il devra payer pour l’acte médical qu’il dont il bénéficie. Il faut préciser que cela s’applique à l’ensemble des services et prestations que l’assurance santé prend en charge. Les modalités de remboursement de ce ticket varient d’une mutuelle santé à une autre. Et il faut savoir qu’elles ne sont disposées qu’à payer cette somme d’argent.
La mutuelle de santé se base sur le montant total de l’acte médical pour pouvoir calculer le montant à rembourser. Mais ce n’est pas tout ! Elle se sert également de sa prise en charge, de la participation forfaitaire, de son taux de prise en charge et de sa base de remboursement.
Les contrats de mutuelle à 100 %
Il faut surtout éviter les confusions entre les mutuelles santé à frais réels et les mutuelles santé couvrant les remboursements à 100 % de la participation de la Sécurité Sociale. En effet, les mutuelles santé qui proposent un remboursement de 100 % prennent les tarifs de l’assurance maladie comme base. Elles remboursent les frais non avancés par l’assurance maladie.
Aujourd’hui, il existe des mutuelles santé qui proposent des contrats de remboursement à 100, 200 et même à 300 %. Cela permet une meilleure prise en charge certes, mais leur cout est très souvent élevé.
Les forfaits
Certaines mutuelles santé proposent des forfaits de remboursement. Ils servent à financer les soins que la Sécurité Sociale ne prend pas en charge. Il peut s’agir des prestations liées à la chirurgie de la myopie, aux implants, à la médecine douce, etc. La durée de ces forfaits, leurs conditions de remboursement et leur plafond sont clairement précisés dans le contrat de la complémentaire santé. Ils peuvent être journaliers, hebdomadaires, mensuels ou annuels. Ils peuvent servir à payer les frais d’une chambre individuelle d’hôpital par exemple.
Les contrats de mutuelle santé à frais réels
Ces contrats proposent des prises en charge très complète en général. Les mutuelles santé à frais réels remboursent l’assuré à la hauteur des frais engagés. Le forfait journalier dans le cas d’une hospitalisation est de 18 euros. Cette somme est celle qui reste à la charge du patient en plus des éventuels dépassements d’honoraires. Et si vous aviez souscrit à un contrat à frais réels, vous n’auriez eu absolument rien à payer. La mutuelle se charge de tout rembourser. Cette forme de prise en charge est très conseillée pour les personnes qui sont obligées d’aller fréquemment en consultation.
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