Comment calculer le remboursement des frais dentaire de sa mutuelle ?

dentiste

Pour choisir une mutuelle santé, vous devez savoir comment sont calculés les remboursements. C’est la clé pour comprendre si le plan que vous avez choisi limite vos dépenses autant que possible. De nombreuses personnes se demandent comment est calculé le remboursement par une mutuelle ou assurance santé pour leurs soins dentaires. C’est justement ce que nous allons voir.

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Prothèses dentaires différentes, remboursements différents

Après la consultation, le dentiste vous communiquera le coût approximatif du traitement et de la prothèse dentaire personnalisée. Il propose souvent un plan de prise en charge médicale à 100% sans reste à charge. Si ce n’est pas le cas, il fait une proposition pour limiter les frais. Le prix d’une prothèse varie en fonction de ses caractéristiques techniques, des matériaux utilisés, du coût du traitement et du cabinet, et selon s’il s’agit d’une prothèse amovible ou fixe. Cela signifie que le coût des couronnes, des inlays ou des prothèses dentaires n’est jamais le même. Il est donc important de choisir une mutuelle qui prendra en charge le maximum de frais.

La sécurité sociale pour les prothèses dentaires

Pour le calcul du remboursement de votre complémentaire santé, vous devez d’abord savoir comment votre sécurité sociale vous rembourse les frais médicaux. L’assurance maladie est définie par la BRSS, la norme de remboursement de la sécurité sociale mutuelle. Il s’agit de la base sur laquelle vous serez remboursé. Supposons que vous vous rendiez chez votre médecin généraliste. La consultation avec ce médecin coûte 25 euros. La sécurité sociale vous rembourse 70 % de ce montant, moins un ticket modérateur de 1 euro. Vous recevez donc 16,5 euros. À partir du 1er janvier 2021, de nouvelles règles se sont appliquées pour l’accès aux soins dentaires à tarif zéro. Elles reposent sur trois options et comprennent les bridges, les couronnes et les prothèses.

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Panier de soins à 100%

Cela s’applique également aux prothèses fixes ou amovibles si vous avez conclu un contrat de groupe avec votre dentiste et si vous disposez d’une assurance complémentaire à laquelle vous cotisez. Les frais de l’assurance obligatoire des soins de santé et des assurances complémentaires sont remboursés intégralement et sans frais résiduels.

Si vous avez une assurance maladie complémentaire 

Le tarif comprend des prothèses dentaires fixes ou amovibles dont le coût est limité à 0 EUR ou, selon les conditions du contrat que vous avez choisi, le reste à charge est intégralement remboursé par votre assurance maladie complémentaire.

Panier de plans de soins dentaires gratuits 

Ce dernier fait référence aux procédures dans le cadre desquelles l’assuré engage des frais résiduels qui sont remboursés sous certaines conditions définies dans le contrat de mutuelle.

Calcul des prestations de la mutuelle en pourcentage

pourcentage

Vous constaterez qu’après le remboursement de la sécurité sociale, il vous reste un complément à charge pour vos dépenses médicales. Votre mutuelle vous remboursera en proportion du montant de votre couverture. Si vous utilisez l’outil de comparaison des mutuelles, des devis vous seront proposés. Dans ce cas, vous devez étudier les tableaux des prestations garanties pour vous faire une idée du niveau de remboursement. Voyons un exemple de ce que la mutuelle vous remboursera en fonction du niveau de couverture en France. 

Par exemple, le coût d’une consultation médicale s’élève à 40 euros et la sécurité sociale rembourse 25 euros, une franchise de 1 euro étant prise en compte dans le remboursement. Vous avez peut-être remarqué que le calcul des remboursements des mutuelles est basé sur un pourcentage. Ainsi, si 150 % de la valeur de 25 euros vous sont garantis, vous serez remboursé jusqu’à (25 x 150 %) – 1 euro par ticket modérateur, soit 36,50 euros.

Qu’en est-il de la rémunération fixe ?

Pour votre confort, la coassurance propose un montant fixe au lieu d’un pourcentage de remboursement de certains frais. C’est notamment le cas pour les frais d’optique. Ici, le remboursement de la sécurité sociale est si faible qu’un pourcentage important est nécessaire. Cette fois, pour savoir comment se faire rembourser par la mutuelle, vous n’avez pas ou peu de calculs à faire. Supposons que vous achetiez une paire de lunettes (deux verres et une monture) et que l’indemnisation pour une réparation peu coûteuse s’élève à 300 euros.

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Le taux de remboursement de la mutuelle unique s’applique également à tous les soins qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. Cela peut inclure les médecines alternatives. Votre mutuelle propose par exemple un remboursement de 30 € pour trois visites par an. Si l’orthopédiste facture 55 € et le reste 25 €, il est très facile de calculer le remboursement par votre mutuelle. Il en va de même pour certains services hospitaliers privés qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. En fonction de votre assurance, vous pouvez être remboursé de 20, 40, 60 euros ou plus.

Remboursement des frais réels de la mutuelle

À ce stade, vous n’avez pas besoin de calculer le remboursement de la mutuelle. En effet, vous serez remboursé intégralement, sans plafond. Indépendamment de l’indemnité versée par la sécurité sociale, la mutuelle verse une indemnité supplémentaire sur la base des frais réels et élimine tous les frais restants. Bien entendu, il s’agit d’une mutuelle de qualité et les primes sont proportionnellement beaucoup plus élevées que pour une assurance maladie complémentaire traditionnelle.

Comment peut-on obtenir une bonne indemnisation d’une mutuelle ?

Le calcul de l’indemnisation dépend du niveau de couverture de votre contrat. Plus la couverture est élevée, moins les frais sont élevés. Bien entendu, les primes sont également plus chères. Toutefois, grâce au comparateur d’assurances maladie, les prix élevés ne sont plus inévitables. Un outil de comparaison vous permet de demander des devis à la meilleure mutuelle santé et en même temps de comprendre les prix et les garanties des mutuelles. Maintenant que vous savez comment sont calculés les remboursements de l’assurance maladie, vous pouvez déterminer le niveau de couverture dont vous avez besoin. Comparez-les en fonction de vos habitudes et trouvez le meilleur rapport qualité/prix pour votre mutuelle dentaire.

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Amandine Carpentier

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