Quelle est la définition de la complémentaire santé ?

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Dans le secteur privé, depuis 2015 et la mise en place de la loi ANI, tous les employés ont pour obligation, à moins d’une disposition contraire, de bénéficier de la couverture du contrat collectif auquel leur employeur adhère. Toutefois, celui-ci, qui est pris en charge à hauteur d’au moins 50 % par l’entreprise, ne fournit souvent que les seules garanties inscrites dans le panier minimum imposé par la législation. En conséquence, souscrire un contrat de complémentaire santé à titre individuel constitue donc une réponse pour les salariés désireux de profiter d’une meilleure prise en charge.

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Définition d’une complémentaire santé

Connue également sous la dénomination de mutuelle ou encore d’assurance santé, la complémentaire santé intervient pour compléter la protection de base. Elle recouvre, en partie ou totalement, des actes non pris en charge et très faiblement remboursés par l’Assurance maladie pour vous garantir une protection plus performante.

La souscription de ce type de contrat peut être effectuée soit auprès d’une mutuelle, soit auprès de la compagnie d’assurance, soit encore auprès des organismes de prévoyance.

En tant qu’affilié au régime général de la Sécurité sociale, vous profitez, comme tout autre assuré, de la prise en charge partielle de vos frais de santé. Ce remboursement répond à une valeur du tarif conventionnel (grille fixée par l’Assurance Maladie). Il vous reste alors à acquitter le montant restant, nommé « ticket modérateur ». Pour certains services (matériel d’optique, frais dentaires, consultations à honoraires libres, etc.), le montant de la facture peut être rapidement élevé.

Les couvertures d’une complémentaire santé

Adhérer à titre individuel est facultatif et gratuit. En revanche, dans le cas où vous êtes salarié, l’employeur est contraint de vous faire bénéficier d’une assurance complémentaire santé de groupe. La souscription peut également concerner votre partenaire et vos enfants.

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Toutes les formules ne prévoient pas le même degré de remboursement. Une complémentaire santé basique prend en charge :

  • toutes les consultations médicales et certains soins ;
  • les traitements médicamenteux sur prescription médicale ;
  • les coûts d’hospitalisation ;
  • les traitements et les prothèses dentaires ;
  • les frais d’optique et les soins ophtalmologiques.

Une protection plus importante permettra d’obtenir un meilleur taux de prise en charge, en particulier pour les suppléments d’honoraires, ainsi que pour les traitements spécialisés qui sont peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale, comme les aides auditives, les soins d’orthodontie à partir de 16 ans, la médecine douce (ostéopathie, chiropraxie…) ou même le désintoxication tabagique.

La garantie se présente sous la forme du taux de remboursement. Lorsqu’il est de 200 %, vous bénéficiez d’une aide égale à deux fois le tarif conventionnel, et ce, dans la limite du montant des dépenses effectuées. Sur certains postes de dépenses, il est possible que votre assurance maladie propose un taux de remboursement forfaitaire (250 euros annuels pour l’optique, à titre d’exemple).

Définition du ticket modérateur de la complémentaire santé

Le ticket modérateur représente le montant dont doit s’acquitter l’assuré pour obtenir une consultation ou une intervention médicale qui lui est nécessaire. Il concerne tous les soins couverts par le régime d’assurance maladie. Les mutuelles offrent des remboursements variés du ticket modérateur. En effet, aucune mutuelle ne peut couvrir plus que le montant du ticket modérateur.

La somme du remboursement est déterminée suivant le montant des prestations de l’acte médical, leur base de remboursement, le taux de couverture, la contribution fixe ainsi que la garantie de la mutuelle.

En adhérant à une mutuelle qui propose des remboursements forfaitaires, il est possible pour un assuré de débourser un montant sur une durée déterminée pour le financement des interventions non remboursées par le régime de la Sécurité sociale.

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Dans ce cas, la durée du forfait, son plafonnement ainsi que les modalités de prise en charge sont fixés avant la conclusion du contrat avec la mutuelle. Ce type de forfait est soit quotidien et couvre une pièce privée à l’hôpital à titre d’exemple, soit annuel afin de couvrir le coût d’une consultation généralement non couverte par la sécurité sociale.

Il convient de ne pas confondre entre une mutuelle dont les prises en charge sont plafonnées à 100 % de la contribution de la Sécurité sociale et celle qui procède à un remboursement des dépenses réelles.

En effet, une mutuelle qui offre un remboursement à hauteur de 100 % se basera sur les barèmes conventionnés avec l’Assurance maladie et couvrira les dépenses non avancées par celle-ci.

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Amandine Carpentier

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