Qu’il s’agisse d’une mutuelle habitation, d’assurance auto-moto, complémentaire ou celle des garanties loyer impayé, aucune couverture n’échappe aux risques de fraude à l’assurance. Fausse facture, surfacturation, arnaques au tiers-payant, double remboursement ou des soins fictifs, la fraude est diverse et fréquente. Elle évolue à une fréquence croissante non seulement en affectant tous les secteurs, mais en impliquant dans la combine aussi bien les professionnels qui délivre les factures que l’assuré véreux.
Bien que les mutuelles mettent en place des mesures de vérifications des factures avant le remboursement ou l’indemnisation, le mal persiste. Quels sont donc ces moyens de vérifications des fausses factures et de détection de fraude mise en place par les mutuelles ? Découvrez-en plus à travers cet article dédié.
Les organismes d’assurances vérifient évidemment les factures
Pour bénéficier de la prise en charge et des garanties de sa mutuelle en cas de sinistre ou lors d’un parcours de soins onéreux, les factures justificatives sont indispensables pour monter le dossier de remboursement.
En général, ces factures sont soigneusement examinées par l’assurance de la mutuelle avant de procéder aux remboursements. Et en cas de doute, l’organisme d’assurance a recours à des consultants externes pour mener l’enquête. Malgré ces dispositions, le risque de fraude à l’assurance demeure. Et il est difficile d’y échapper tant les méthodes d’arnaque à l’assurance évoluent, se réadaptent.
Dans le cadre d’un parcours de soins par exemple, ces fraudes sont pour la plupart relatives à :
- Des soins fictifs (cas des professionnels qui facturent des soins qu’ils n’ont pas effectués afin d’augmenter le montant de leurs honoraires remboursé par la SÉCU et la mutuelle du patient) ;
- Des doubles remboursements (cas des patients qui souscrivent deux mutuelles afin de bénéficier d’une double prise en charge. Ce qui implique de se faire rembourser une somme supérieure à celle de l’acte de soins réellement engagé) ;
- De fausses factures : (de concert avec leurs patients assurés, des professionnels de santé en émettent afin que ceux-ci se fassent rembourser de soins qui n’ont pas eu lieu).
Comment ces organismes vérifient-ils les factures ?
Dans le cadre de la vérification des frais devant être remboursés par les mutuelles se pose une problématique. Est-ce plus judicieux de détecter la fraude “avant” ou “après” le remboursement ?
Même si la mise en place d’un système de vérification des factures déjà remboursées semble prendre de plus en plus le dessus, la plupart des mutuelles ne dérogent pas à la vérification avant d’opérer le remboursement.
En effet, dans les deux cas (avant ou après la fraude), l’objectif reste le même. Pouvoir détecter les comportements atypiques, aussi bien dans le rang des assurés que celui des professionnels de santé (agissements frauduleux) afin d’anticiper ou de récupérer les sommes arnaquées et renforcer les contrôles.
Les méthodes de vérifications employées avant remboursement
À cet effet, la plupart des mutuelles s’appuient sur les compétences des professionnels du milieu (consultant externe) combinées à l’efficacité des outils technologiques en termes de détection de fraude.
Si l’assuré constitue un dossier de demande de remboursement à son assureur, celui-ci ne vérifie pas en personne la recevabilité de l’ensemble des pièces constitutif du dossier (soit les factures). Si l’assureur émet des doutes sur le montant du remboursement (jugé très important) par exemple, il peut mandater un expert. Ce dernier à la mission de mener des enquêtes pour déterminer la véracité et l’authenticité des pièces justificatives qui ont été transmises afin d’attester de leurs recevabilités ou non.
La vérification par un expert du domaine
Dans la majorité des cas, l’expert auquel fait recours l’assureur est un professionnel du domaine recruté au titre de consultant pour examiner les demandes de remboursement. Et dans certains cas, interpeller leurs confrères à se justifier sur les incohérences relevées dans les factures qu’ils ont déclarées.
Les vérifications par un détective privé
Dans la mesure où les soupçons de l’escroquerie sont fondés (avec implication du professionnel de santé), l’assureur a recours aux services d’un détective privé. Ce professionnel peut être un indépendant ou employé dans une agence partenaire à l’assureur pour lequel il agit sous le mandat. Sa mission s’effectue généralement à différents niveaux :
- Mener une enquête sur les soins fictifs ou surfacturés déclarés, afin d’établir les responsabilités ;
- Vérifier les factures transmises par l’assuré ;
- Etablir des preuves de la fraude.
Les vérifications par des solutions technologiques
L’autre système de vérification mis en place par les mutuelles pour détecter les cas de fraude à l’assurance repose sur l’usage de solutions technologiques. Il s’agit en l’occurrence de solutions comme l’intelligence artificielle et le machine learning qui boostent les performances des logiciels de détection de dossiers irréguliers de demande remboursement. Ceux-ci sont alors analysés de près par un des agents du service dédié aux contrôles.
Big Data, le moyen de vérification employé après remboursement
Pour minimiser leurs pertes en cas d’éventuel remboursement qui s’avère frauduleux, chaque mutuelle tente désormais d’identifier à l’avance les demandes à risque avant de finaliser le remboursement. Pour ce faire, les mutuelles s’appuient désormais sur le Big Data. Cette solution qui aide à analyser les données en masse. En effet, il est prévu que parallèlement à l’augmentation progressive du volume de données à étudier que l’efficacité du traitement de détection gagne en précision.
Fausse facture et fraude à l’assurance : quels sont les risques encourus ?
Effectuer de manière intentionnelle une fausse déclaration de facture des prestations de soins engagés en vue d’être remboursé par sa complémentaire santé est fortement déconseillé. Les sanctions prévues à cet effet sont généralement de deux ordres, quand l’assureur de la mutuelle s’en rend compte :
- Sur le plan civil : le Code des assurances prévoit une rupture du contrat d’assurance de l’assuré pour toute fraude intentionnelle. Il est également passible d’une injonction de restitution du remboursement perçu au motif de la fraude. L’assureur peut de son côté conserver les cotisations déjà effectuées et exigées au titre de dommages et intérêts, le paiement des dommages survenus ;
- Sur le plan pénal : l’article 313-1 du Code pénal stipulant que tout acte de fraude par le biais d’une fausse facture est caractérisé comme relevant d’escroquerie.
De ce fait, l’assuré est passible de 5 ans d’emprisonnement et d’une amende de 375 000 €. De plus, il s’expose à d’éventuelles poursuites pour un délit de faux et d’usage de faux, sanctionné d’une peine d’emprisonnement de 3 ans, suivi d’une amende de 45 000 €.
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